Lesão do ligamento cruzado anterior

O que é o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e quais são suas funções?

O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das principais estruturas responsáveis pela estabilidade do joelho. Localizado no centro da articulação, ele conecta o fêmur (osso da coxa) à tíbia (osso da perna), cruzando-se com o ligamento cruzado posterior (LCP), formando o que é conhecido como os “ligamentos cruzados”.

Qual é a função do LCA?

O ligamento cruzado anterior desempenha um papel fundamental no controle dos movimentos do joelho. Suas principais funções são:

• Impedir que a tíbia se desloque excessivamente para frente em relação ao fêmur;

• Controlar os movimentos de rotação do joelho, especialmente durante mudanças rápidas de direção;

• Contribuir para a estabilidade da articulação durante atividades esportivas e do dia a dia;

• Trabalhar em conjunto com os músculos, meniscos e outros ligamentos para manter o joelho estável.

  
  

Por que o LCA é importante?

A integridade do LCA é essencial para movimentos que envolvem corrida, saltos, mudanças bruscas de direção e desacelerações. Lesões desse ligamento são frequentes em esportes como futebol, vôlei, basquete e esqui, podendo causar sensação de falseio, dor e limitação funcional. Anatomia

- Tamanho de 31 – 35 mm

- Estrutura intra-articular e extra-sinovial.

- Origina na região mais medial do côndilo femoral lateral e insere na região mais anterior da tíbia, bem próximo do corno anterior do menisco lateral.

- Possui duas bandas, sendo que o nome dela deriva de em qual parte da tíbia ela insere: Anteromedial e posterolateral.

- O footprint (largura da inserção) é MAIOR NA TÍBIA e menor no fêmur (talvez justifique o porquê rompe mais no fêmur).

- O LCA é composto basicamente de COLÁGENO DO TIPO 1 + água

→ Vascularização e inervação

- Vascularização → Artéria geniculada média

- Inervação → Nervo articular posterior (ramo do nervo tibial) → Mecanorreceptores

→ Biomecânica

- LCA é restritor PRIMÁRIO do movimento anteroposterior (especialmente com joelho em 90º).

- LCA é restritor secundário do movimento de rotação interna e varo/valgo

·     Banda anteromedial fica tensa em FLEXÃO

·     Banda posterolateral fica tensão em EXTENSÃO

Obs: lembrar do exame físico e dos graus de flexão do joelho ao executar as manobras; Lachman (flexão de 30º) testa mais a banda posterolateral; Gaveta (flexão de 90º) testa mais a banda anteromedial.

- História do paciente com lesão lca

→ Paciente geralmente jovem com história de trauma esportivo (desaceleração súbita, salto, entorse) com mudança brusca de direção (70-80%) → Sensação de “luxação/subluxação” e paciente escuta um ESTALIDO.

→ Após, inicia com incapacidade funcional (dificuldade para deambular), bastante DOR.

→ Evolui rapidamente com HEMARTROSE

·     Lesão de LCA é a principal causa de hemartrose → 78%

·     Outras causas são luxação de patela e fratura intra-articular.

- Mecanismo de trauma

→ Mecanismo de trauma mais comum

·     Fêmur em rotação interna

·     Tíbia em rotação externa

·     Força associada de flexão + valgo

·     Quando ocorre lesão desse tipo, o característico é evoluir com contusão óssea (Bone Bruises) na parte central do côndilo lateral femoral e na parte posterolateral do platô lateral.

→ Outra forma de lesar o LCA é por HIPEREXTENSÃO (“Kissing”)

→ Se o mecanismo for esse, a contusão óssea é DIFERENTE. O edema da medula óssea se localiza ANTERIOR tanto no côndilo femoral quanto tíbia.

-Diagnóstico

→ História de trauma

→ Após a fase aguda, o que é mais característico de lesão de LCA é a queixa de INSTABILIDADE (SENSAÇÃO DE FALSEIO).

Obs: paciente também pode queixar de dor, especialmente se tem lesões associadas. Mas o que é mais característico é a instabilidade.

- Exame físico

→ Avaliação da marcha → Ver se tem presença de flambagem (desvio para lateral do joelho durante a marcha → indica insuficiência lateral).

→ Avaliação do alinhamento → Inclusive presença de varo acentuado é causa de falha do tratamento (corrigir primeiro o eixo e depois o LCA).

→ Trofismo muscular

→ Amplitude de movimento → Para indicar cirurgia é necessário extensão completa e conseguir flexão.

→ Testes especiais

·     Lachman

◦        Teste mais sensível (95%)

◦        Flexão de 30º

◦        Uma mão na tíbia e outra no fêmur, deve anteriorizar.

◦        Sempre comparar com o contralateral.

◦        Avalia mais a banda posterolateral

·     Gaveta anterior

◦        Quadril 45º, joelho em 90º - avaliar mais a banda anteromedial

◦        Deve ser feito em três situações: neutro, rotação externa 30º do pé, rotação interna.

◦        Segura com os polegares a parte anterior da tíbia e o resto da mão abraça a parte posterior. Anteriorizar a tíbia em relação ao fêmur.

◦        Considerado positivo quando anterioriza 6 a 8 mm em relação ao contralateral.

Podemos quantificar a manobra da gaveta anterior com rotação neutra em quatro graus:

grau O, não havendo frouxidão detectável;

grau 1, existindo excursão tibial mínima com parada firme (end point);

grau 2, ao verificar-se excursão tibial pronunciada com parada pouco firme;

grau 3, havendo excursão tibial pronunciada sem qualquer resistência.

Obs: Em pacientes com lesão do LCP a tíbia fica mais posteriorizada. Logo, quando puxa para a frente sai de situação de subluxação posterior para redução, o que pode causar a impressão de gaveta anterior positivo.

Obs: Quando está em rotação interna os cruzados estão tensos – LCA e LCP. Se na rotação interna tiver só lesão do LCA, não vai vir muito. Para ficar positivo precisa ter lesão dos dois associados.

1. Rotação interna tibial associada a gaveta anterior com 90º de flexão:

• Grau I: esta manobra, quando negativa, poderá mascarar uma lesão do LCA, pois as estruturas posterolaterais, o trato iliotibial e, em especial, o LCP, nessas condições, ficam tensionados, bloqueando a excursão anterior da tíbia.

• Grau lI : ruptura do LCA associada a lesão do complexo arqueado e do trato ílio tibial.

• Grau IlI: ruptura do LCA associada a lesão do LCP, de estruturas laterais e posterolaterais.

2. Rotação neutra tibial associada a gaveta anterior com 90º de flexão:

• Grau I: LCA pode estar íntegro.

• Grau lI : possível ruptura do LCA.

• Grau IlI: ruptura do LCA e possíveis lesões dos compartimentos lateral e medial.

3. Rotação externa tibial associada a gaveta anterior com 90º de flexão:

• Grau I: o LCA pode estar íntegro e as estruturas medial e posteromedial intactas.

• Grau lI : ruptura de LCA e parcial das estruturas medial e posteromedial .

• Grau IlI: ruptura do LCA e das estruturas med ial e posteromedial.

Obs: Em rotação externo avalia estabilidade anteromedial do joelho → Também chamado de teste de Slocum

·     Teste de Pivot-shift (Mcintosh)

◦        Teste mais específico

◦        Começa em extensão, faz rotação interna da perna, força em valgo o joelho e vai fletindo. Quando chega em 30 de flexão ocorre uma redução

Obs: Isso ocorre porque quando tem a extensão, o trato iliotibial acaba anteriorizando a tíbia (porque o restritor primário – LCA – está ausente). Quando chega em 30º de flexão, o momento de força é neutralizado e o joelho vai para a redução.

Teste de Jerk (Hughston)

JERK - > Joga pra dentro (valgo) Estende Roda interno K – INSTABILIDADE ANTERIOR

Avalia: Lesões do LCA (subluxação anterior da tíbia, que se reduz pela ação do trato iliotibial).

Posição do Paciente:

·        Decúbito dorsal (supino);

·        Quadril flexionado a 45°;

·        Joelho flexionado a 90°.

Execução:

1.     O examinador segura o pé do paciente em rotação interna;

2.     Com a outra mão, aplica um discreto valgo no 1/3 proximal da tíbia;

3.     Progressivamente, estende o joelho enquanto mantém o valgo e a rotação interna;

4.     Observa-se um ressalto articular repentino, indicando a subluxação ântero-lateral da tíbia, que permanece até a extensão total.

Observação:

·        Este teste é o inverso do Pivot-shift, começando em flexão e progredindo para extensão para induzir a subluxação.

- Exames de imagem

→ Radiografia

·     Sinal de Segond → Patognomônico de lesão do LCA. Fratura anterolateral por avulsão do planalto tibial. Quem avulsiona é o ligamento antero lateral 

→ Ressonância Magnética – Acurácia de 93%

·     Primários

◦        Hipersinal difuso ou localizado em T2

◦        Descontinuidade do ligamento

◦        Trajeto anormal do LCA

▪        O normal é as fibras do LCA serem paralelas à linha de blumensat. Quando tem a perda de paralelismo indica lesão LCA.

·     Secundários

◦        Presença de contusões ósseas

▪        Especialmente na face posterolateral do platô lateral e na face lateral do côndilo lateral.

◦        Anteriorização relativa da tíbia

▪        Como a função do LCA é restringir movimentação em AP, a lesão faz com que haja uma anteriorização relativa da tíbia.

◦        LCP “curvo”

▪        Porque o LCA “cai” e fica embaixo do LCP, que aparenta mudar sua trajetória.

◦        Sinal da incisura vazia

▪        Líquido no local que deveria ser a inserção do LCA.

- Lesões associadas

·     Menisco → 50 a 70 % dos casos

◦        Na lesão aguda → menisco LATERAL (lembrar que a inserção é próxima - “dividem aluguel”).

◦        Na lesão crônica → menisco MEDIAL (por ser maior o corno posterior, tem maior função de estabilização na ausência do LCA).

◦         

Macete: “A”guda – L”A”teral

·     Osteocondral → 21 – 31 % dos casos

·     LCM ou LCL → 5 a 24 % dos casos

- História natural de artrose e lesão do LCA

·     Lesão do LCA → Instabilidade → Lesões osteocondrais + aumento de inflamação (interleucina 1 e fator necrose tumoral-alfa) + lesões meniscais → Artrose

- Fatores de risco para lesão

·     Mulheres > Homens

·     Hipotrofia muscular

·     Ciclo ovulatório → Em alguns momentos do ciclo menstrual da mulher o joelho tem maior chance de lesão.

·     Frouxidão ligamentar

·     Avaliação do Notch intercondilar → Quanto mais estreito, maior chance de lesão.

◦        Como avaliar? Fazendo a razão entre o tamanho do intercôndilo com o total do fêmur.

·     Slope tibial aumentado → Maior inclinação → Mairo o deslizamento anterior Maior chance de lesão

- Tratamento

Tratamento inicial nos casos agudos é protocolo PRICE após melhora parcial, reavaliação e decisão cirúrgica

→ Sempre avaliar demanda funcional e a clínica do paciente.

·     Conservador

◦        Paciente baixa demanda, alto risco cirúrgico, idosos (se baixa demanda, paciente assintomático, por exemplo - não senti falseio)

◦        Nível de atividade prévia → apenas 35% conseguem retornar ao nível de atividade prévia com conservador.

·     Cirúrgico

◦        Instabilidade anterior do KT-1000 → > 3 mm → Cirúrgico

◦        Alta demanda elevada pré-lesão → Cirúrgico

◦        Estilo de vida (idoso ativo) → Cirúrgico

→ Qual tratamento?

·     Reparo 

◦        Fazer em casos de avulsão óssea.

◦        Ligamento está integro, ele apenas avulsinou

·     Reconstrução

◦        Extra-articulares

◦        Intra-articular

Critérios para poder fazer uma reconstrução intra-articular do joelho

- Extensão completa / Flexão de no mínimo 90°

- Marcha normal

- Força quadríceps

- Edema mínimo

Reconstrução Artroscópica

→ Qual enxerto?

- Auto-enxerto

- Baixa reação adversa, 50% de resistência

- Patelar, flexores, quadríceps

Aloenxerto

- Menor morbidade

- Incorporação lentar

- Transmissão de doenças

Obs: sintéticos ainda são pouco usados.

·     Patelar

◦        Usa o terço médio do tendão patelar.

◦        Tira um pedaço de osso → Faz integração osso-osso

◦        Problema → Dor anterior residual

◦        Carga de tração (2300 N)

·     Flexores (semitendíneo e grácil)

◦        Quádruplo (roda um com o outro)

◦        Carga de tração maior que o patelar (4180 N)

◦        Problema → Sem fixação óssea (mais difícil integrar)

◦        Problema → Perda de força em “Sprinters” (fazem aceleração súbita).

A espessura do enxerto para a reconstrução do LCA é de suma importância, havendo uma relação direta entre a sua espessura e o menor risco de lesão recorrente. Uma técnica que pode ser utilizada é a realização de enxertos quíntuplos, sendo triplo o semitendíneo e duplo o gracilis para aumentar o diâmetro total do enxerto. Na Figura 129.4 é possível observar um enxerto composto por três bandas do tendão semitendíneo.

→ Quais pontos usar para colocar o enxerto?

·     Técnica anatômica (Padrão ouro) → 10 horas (joelho D)

◦        Faz túnel femoral por outro acesso ou de fora para dentro.

◦        Melhor controle rotacional e translação anterior)

·     Técnica isométrica (não anatômica) → 12 horas (enxerto verticalizado)

◦        Estabiliza muito bem anteroposterior (Lachman -)

◦        Estabiliza mais ou menos instabilidade rotatória (Pivot-shift pode ficar +)

→Túnel femoral

·     Cuidar para não ficar anterior - “muito pra frente” → Porque pode ficar muito tenso em flexão

·     Cuidar para não ficar posterior - “muito pra trás” → Porque pode ficar muito tenso em extensão

·     IDEAL → Ficar um pouco posterior a crista do residente.

→ Túnel tibial

·     Referenciais possíveis: 1cm anterior ao LCP; borda posterior do corno anterior do ML; 50-70º coronal

·     Se o enxerto ficar muito anterior → Limita a extensão (Impingement)

·     Se o enxerto ficar muito posterior → Impingement LCP

→ Como fixar?

·     Parafuso de interferência

◦        “Prensar” o enxerto na parede até que ocorra a osteointegração.

◦        O enxerto precisa estar “tenso” na hora de passar o parafuso.

·     Endobutton

-> Impingment

- Ocorre quando o túnel tibial fica muito anteriorizado.

Resulta na limitação de extensão devido conflito do enxerto com o teto do intercôndilo.

- Reconstrução extra-articular

→ Ligamento anterolateral do joelho

- Espessamento da cápsula que serve como “auxílio” ao LCA.

- Em pacientes que tem “pivot-shift explosivo” (Grau 3) apresenta melhor resultado se reconstruir junto com o LCA.

Indicações (LCA + LAL)

- Pivot-shift GRAU III- Nível de atividade- Esportes "pivotantes"- Revisão de LCA- Segond associado

Complicações de cirurgia LCA

·     Perda de ADM → Perda de EXTENSÃO (se túnel tibial muito anterior)

·     Dor anterior residual → Sobretudo se enxerto for patelar

·     Artrofibrose → Fazer cirurgia sem ADM adequada; fisioterapia inadequada.

·     Infecção → Rara (62% é Estafilo coagulase negativa, 21% é S. aureus)

·     Rotura do enxerto

·     Falha na reconstrução do LCA – o principal é o erro do túnel femoral